KONSEP BARU TENTANG TUBERCULOSIS (TB)

Persebaran kasus TB diseluruh Dunia

Wilayah dengan warna lebih pekat menunjukkan semakin besarnya kasus TB di wilayah tersebut

Tuberculosis (TB) hingga saat ini masih merupakan sebuah penyakit yang aktif menyebabkan kematian diberbagai belahan wilayah dunia. Secara umum persebaran penyakit ini berbanding terbalik dengan tingkat kemajuan ekonomi suatu negara. TB merupakan penyakit yang populer dinegara-negara miskin dan berkembang. Berbagai upaya perbaikan dalam hal diagnostik, intervensi pengobatan dan vaksinasi telah memberikan prospek yang lebih baik bagi penanggulangan TB.

Epidemiologi

Data pada tahun 2011, menunjukan bahwa terdapat 8,7 juta kasus baru TB aktif (13% diantaranya merupakan koinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV)). 1,4 juta diantaranya berakhir dengan kematian, termasuk 430.000 kasus kematian yang diakibatkan oleh infeksi HIV. Angka tersebut menunjukan adanya penurunan dari puncak kasus yang terjadi pada pertengahan tahun 2010. Diperkirakan sekitar 310.000 kasus diantaranya mengalami resistensi, dimana organisme resisten terhadap rifampisin dan isoniazid. Lebih dari 60% kasus TB diseluruh dunia terdapat di Cina, India, Federasi Rusia, Pakistan dan Afrika Selatan. Hingga kini telah ada 84 negara yang melaporkan kasus resistensi terhadap obat TB. Wilayah Afrika Sub-Sahara merupakan wilayah dengan tingkat kasus TB aktif perkapita terbesar, terlebih wilayah tersebut merupakan daerah epidemik HIV. India dan Cina menjadi negara dengan beban penyakit TB terbesar secara global. Sedangkan di Amerika dan Eropa bagian barat, kasus TB umumnya terjadi pada komunitas penduduk imigran dari negara-negara endemik TB.

Patogenesis

Pasien dengan TB paru aktif merupakan sumber penyebar Mycobacterium tuberculosis. Pada lebih dari 90% orang yang terinfeksi M. tuberculosis akan mengalami infeksi laten tanpa gejala (asimptomatik). Penelitian terbaru menunjukan adanya kemungkinan upaya untuk mengeliminasi infeksi M.tuberculosis akut tersebut. Resiko timbulnya penyakit TB aktif diperkirakan sekitar 5% pada kurun waktu 18 bulan setelah infeksi awal, dan sekitar 5% kemungkinan dapat terjadi seumur hidup. Hinga kini diperkirakan sekitar 2 milyar orang diseluruh dunia telah terinfeksi laten dan sangat beresiko mengalami reinfeksi bila terjadi paparan yang berulang. TB aktif terjadi karena adanya peningkatan resiko dan paparan yang berulang. 

Strain M. tuberculosis yang resisten terhadap obat TB muncul akibat adanya mutasi kromosom spontan pada frekuensi rendah. Hal ini dapat terjadi karena adanya penyalahgunaan obat TB, misal pada kasus monoterapi atau penambahan agen tunggal pada rejimen yang telah gagal, sehingga menyebabkan munculnya mutan yang resisten (resistensi akuisisi). Penularan starin resisten pada orang lain dapat menyebabkan infeksi dan penyakit (resistensi primer). Wabah infeksi M.tuberculosis yang resisten telah didokumentasikan terutama didaerah-daerah dengan prevalensi infeksi HIV relatif tinggi. Kegagalan mendeteksi adanya resistensi obat ini dapat menyebabkan terjadinya peresepan obat yang tidak tepat, kegagalan terapi, peningkatan angka kematian dan penularan lebih lanjut strain bakteri yang telah resisten.

Presentasi Klinis

Presentasi klinis yang klasik dari TB paru diantaranya:

• Batuk kronis
• Produksi sputum yang banyak
• Penurunan nafsu makan
• Penurunan berat badan
• Demam
• Berkeringat pada malam hari
• Hemoptisis

TB ekstra paru (di luar bagian paru) terjadi pada sekitar 10-42% pasien, yang sangat dipengaruhi oleh kondisi-kondisi berikut:

• Ras atau latar belakang etnis
• Usia
• Ada tidaknya penyakit yang mendasari
• Genotip dari strain M. tuberculosis
• Kondisi imunitas/kekebalan seseorang

TB ekstra paru dapat mempengaruhi semua organ dalam tubuh, memberikan manivestasi klinis yang bervariasi dan protean, dan karenanya dibutuhkan pemeriksaan klinis indeks tinggi.

Adanya koinfeksi HIV memberikan tantangan khusus dalam hal manajemen klinis pada pasien dengan TB aktif. Resiko TB aktif meningkat segera setelah terjadinya infeksi HIV, dan manivestasi klinis pada stadium ini mirip dengan pasien yang negatif infeksi HIV. Pada pemeriksaan jumlah CD4 kurang dari 200 permililiter kubik, presentasi TB dapat menjdi atipikal, infiltrat halus, efusi pleura, hilus limfodenopati. Pada kondisi dimana jumlah CD4 kurang dari 75 per mililiter kubik, TB diseminata, manivestasi klinis tidak spesifik, penyakit demam kronis dan melibatkan sejumlah organ termasuk juga mikobakteremia, dengan resiko kematian dini yang cukup tinggi.

TB subklinis, asimptomatis dengan BTA dan radiografi negatif, sedangkan hasil kultur positif, merupakan presentasi umum dari TB terkaih HIV yang terjadi pada sekitar 10% pasien didaerah dengan endemik TB. sSekitar 25% pasien HIV juga terinfeksi TB, maka skrining TB pada pasien yang terinfeksi HIV harus dilakukan. Adanya salah satu dari empat gejala (batuk, demam, berkeringat pada malam hari, dan penurunan berat badan) memberikan keakuratan sekitar 80% pasien terdiagnosis TB. Skrining proaktif TB sangat dianjurkan dilaksanakan didaerah dengan endemik TB, terutama pada pasien TB subklinia yang terinfeksi HIV atau dengan penyakit tak menular seperti diabetes melitus dan penyakit paru yang berhubungan dengan penggunaan tembakau (rokok).

Diagnosis

TB Laten

Skrining dan pengobatan TB laten diindikasikan untuk kelompok dimana prevalensi TB laten tinggi (misal bayi yang lahir dari suatu wilayah yang merupakan endemik TB), pasien beresiko tinggi mengalami reaktivasi penyakit (misal pada pasien yang terinfeksi HIV, menderita diabetes melitus, sedang menjalani terapi imunosupresif) atau pasien dengan kedua faktor tersebut (misal kontak baru dengan pasien TB). TB laten dapat didiagnosis dengan baik dengan menggunakan tes kulit tuberkulin atau melalui pengukuran pelepasan gamma-interferon. 

TB Aktif

Pemeriksaan mikroskopik dan biakan sputum (dahak) dalam medium cair merupakan metode standar dalam penentuan diagnosa TB aktif. Pemeriksaan kultur dengan media padat lebih menghemat biaya karenanya banyak digunakan dinegara-negara miskin. Interferon-gamma release assays dan tes kulit tuberkulin tidak memiliki peran dalam diagnosis ini. Pemeriksaan asam nukleat, pencitraan dan hispatologi dari biopsi akan melengkapi evaluasi ini. Pada kondisi dengan prevalensi tinggi infeksi TB dan HIV, diperkirakan 30% diantaranya terinfeksi TB, dan lebih dari 90% darinya meruapan pasien TB dengan resistensi obat TB yang tak terdiagnosa dengan baik.

Xpert MTB/RIF assay merupakan metode molekular baru yang dapat mendeteksi adanya M. tuberculosis kompleks dalam waktu 2 jam, dengan ketelitian yang jauh lebih tinggi dibanding pemeriksaan mikroskopik. 

TB Resisten Obat

Standar pengujian untuk TB resisten obat adalah dengan sistem kultur cair otomatis yang memerlukan waktu 4-13 hari untuk mendapatkan hasil. Xpert MTB/RIF assay dapat mendeteksi adanya resistensi rifampisin dalam waktu 2 jam. 

Terapi

TB Aktif

Pasien Baru Terdiagnosis TB Aktif tanpa Resistensi

Terapi : isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol selama 2 bulan (fase intensif), diikuti dengan isoniazid dan rifampisin selama 4 bulan (fase lanjutan). Suplemen piridoksin direkomendasikan untuk mencagah efek neuropati akibat induksi isoniazid.

Pasien TB Aktif dengan Resistensi

Terapi : 4 obat anti-TB lini kedua (serta pirazinamid) termasuk agen florokuinolon, sebuah agen parenteral, etionamid atau protionamid, dan sikloserin atau asam para-aminosalisilat jika sikloserin tidak dapat digunakan. Terapi inisiasi didasarkan pada pola penyakit lokal, kemudian generasi florokuinolon (moksifloksasin atau levofloksasin)

TB Laten

• Isoniazid 300 mg/hari selama 6-9 bulan. Sebaiknya terapi ini dilakukan selama 9 bulan atau lebih pada orang yang terinfeksi HIV. 
• Isoniazid 900 mg dan rifapentin 900 mg perminggu selama 3 bulan (terapi diamati secara langsung)
• Rifampisin 600 mg/hari selama 4 bulan, efektif pada pasien dengan silikosis.
• Isoniazid 300 mg dan rifampisin 600 mg per hari selama 3 bulan
• Isoniazid 900 mg dan rifampisin 600 mg 2 kali seminggu selama 3 bulan. 

PENDEKATAN TERAPI PERDARAHAN AKUT PADA KASUS ULKUS PEPTIKUM

Perdarahan akut saluran cerna atas didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi dari proksimal hingga ligamentum treitz, yaitu suatu kondisi  klinis yang signifikan yang berimplikasi serius pada berbagai masalah kesehatan termasuk dalam hal biaya. Terjadinya perdarahan yang berulang dan bahkan kematian merupakan konsekuensi serius yang perlu segera ditangani. Tulisan ini akan berfokus mengulas tentang terapi perdarahan akut pada pasien ulkus peptikum.

EPIDEMIOLOGI

Tingkat perawatan rumah sakit pasien-pasien dengan kasus perdarahan akut saluran cerna di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 160 dari setiap 100.000 penduduk, atau sekitar 400.000 kasus pertahun. Pada mayoritas kasus perdarahan saluran cerna ini merupakan dampak dari faktor nonvariceal (80-90%), dimana ulkus peptikum menjadi penyebab utama adanya lesi yang kemudian menyebabkan terjadinya perdarahan. Studi menunjukan bahwa tingginya penggunaan aspirin dan agen-agen antiinflamasi nonsteroid lainya berkorelasi positif dengan prevalensi perdarahan saluran cerna ini. 

Fakta lain menunjukan bahwa, perdarahan yang menyertai ulkus peptikum mayoritas terjadi pada pasien lanjut usia, yaitu sekitar 68% pada usia diatas 60 tahun dan 27% pada kelompok pasien berusia diatas 80 tahun. Sementara itu, angka kematian yang dihubungkan dengan perdarahan ulkus peptikum ini juga relatif tinggi, yaitu sekitar 5-10%. Biaya perawatan medis untuk kasus peradarahan ini di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 2 milyar pertahun. 

PRESENTASI KLINIS

Manajemen Awal

Hematemesis (muntah darah) dan melena merupakan tanda-tanda yang paling umum akan hadirnya perdarahan akut pada saluran cerna. Melena (pengeluaran feses berdarah) kadang juga terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian bawah (misal pada usus kecil dan usus besar distal), sedangkan hematochezia (pengeluaran darah segar melalui anus) terjadi pada pasien yang mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas. 

Pada pasien yang diduga mengalami perdarahan saluran cerna, maka perlu dilakukan pemeriksaan rutin denyut nadi dan tekanan darahnya, serta perubahan ortostatik untuk memperkirakan status volume intravaskuler dan pernafasan. Perubahan ortostatik merupakan sikap tubuh, misal dari duduk ke berdiri atau sebaliknya. Pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian atas  akan mengalami kehilangan volume intravaskular yang cukup besar ( denyut nadi >100 denyut permenit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg), atau perubahan postural ( peningkatan denyut nadi lebih dari 20 denyut permenit atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mm Hg pada saat berdiri). Pada kasus ini mukosa membran, urat leher, dan pengeluaran urin juga harus dievaluasi sebagai bahan evaluasi tambahan untuk memperkirakan status volume intravaskuler.

Prioritas utama pengobatan pada kondisi ini adalah mengembalikan kehilangan cairan dan memulihkan stabilitas hemodinamik. Resusitasi cairan harus dimulai dengan cairan intravena kristaloid dengan menggunakan kateter intravena besar (misal dengan 2 kateter perifer 16-18 atau dengan kateter pusat). Untuk mempertahankan kapasitas oksigen yang memadai, terutama pada pasien lanjut usia yang juga menderita penyakit jantung, maka penggunaan oksigen tambahan dan transfusi plasma ekspander PRC (packed red cells) harus dipertimbangkan pemberiannya jika disertai adanya takikardia atau hipotensi atau jika kadar hemoglobin darah kurang dari 10 g/dl. Dan ketika ada indikasi, koreksi koagulopati juga harus dilakukan.

Penyisipan selang nasogastrik kemungkinan juga akan membantu penilaian awal, khususnya untuk triase. Adanya darah pada aspirasi nasogastrik merupakan tanda prognostik buruk yang mengindikasikan diperlukannya evaluasi endoskopi. 

Manajemen perdarahan akut pada ulkus peptikum, menurut status klinis dan temuan endoskopiknya adalah sebagai berikut:

Berdasarkan status klinisnya

Pada saat presentasi

1. Lakukan penilaian status hemodinamik (denyut nadi, tekanan darah dan perubahan ortostatik)
2. Pengujian hitung darah lengkap, tingkat elektrolit (termasuk nitrogen urea darah dan kreatinin), rasio normalisasi internasional, jenis darah dan cross-match
3. Lakukan resusitasi (kristaloid dan produk darah) serta suplemen oksigen, jika diperlukan
4. Pertimbangkan penggunaan selang nasogastrik dan aspirasi
5. Pertimbangkan memulai terapi dengan inhibitor pompa proton intravena ( 80 mg dosis bolus ditambah infus kontinue 8 mg perjam), sementara menunggu hasil endoskopi.
6. Lakukan endoskopi awal (dalam kurun waktu 24 jam)
7. Pertimbangkan pemberian dosis tunggal eritromisin intravena 250 mg 30-60 menit sebelum endoskopi
8. Lakukan stratifikasi resiko dengan menggunakan alat skoring (skor Blatchford atau skor  Rockall ) sebelum endoskopi

Pada saat endoskopi awal

• Lakukan stratifikasi resiko dengan menggunakan alat skoring tervalidasi (skor Rockall lengkap) setelah endoskopi

Temuan Endoskopi

Beresiko tinggi-perdarahan aktif (Forrest kelas IA, IB atau IIA)

1. Lakukan hemostasis endoskopik dengan hanya menggunakan terapi kontak termal, terapi mekanik dengan klip, atau injeksi epinefrin diikuti dengan terapi kontak termal atau dengan suntikan agen penginjeksi kedua. Suntikan epinefrin sebagai terapi definitif hemostasis tidak dianjurkan. Endoskopis harus menggunakan teknik endoskopi yang paling dapat diterima pada stigma ulkus yang sedang diidentifikasi.
2. Lakukan monitoring terhadap pasien sebagaimana diruang ICU
3. Berikan terapi dengan inhibitor pompa proton intravena (80 mg sebagai bolus diikuti dengan 8 mg perjam selama 72 jam) setelah hemostasis endoskopi. Jangan gunakan antihistamin H2, somatostatin atau oktreotide.
4. Mulailah memberikan asupan cairan oral bening 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan stabilitas hemodinamik
5. Mulailah terapi inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravenanya
6. Lakukan pengujian H. pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian tersebut positif

Beresiko tinggi ( Forrest kelas IIB)

1. Pertimbangkan endoskopi adherent clot diikuti dengan hemostasis endoskopik
2. Alihkan pasien ke ruang ICU
3. Terapi pasien dengan inhibitor pompa proton intravena (80 mg sebagai bolus diikuti dengan 8 mg perjam selama 72 jam) setelah hemostasis endoskopi. Jangan gunakan antihistamin H2, somatostatin atau oktreotide.
4. Mulailah memberikan asupan cairan oral bening 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan stabilitas hemodinamik
5. Mulailah terapi inhibitor pompa proton oral setelah selesai terapi intravenanya
6. Lakukan pengujian H. pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian tersebut positif

Resiko Rendah (Forrest kelas IIC atau III)

1. Jangan lakukan hemostasis endoskopi
2. Pulangkan pasien setelah endoskopi awal jika pasien memiliki resiko klinis yang rendah dan lingkungan rumahnya aman
3. Berikan terapi inhibitor pompa proton oral
4. Mulai asupan oral dan diet biasa 6 jam setelah endoskopi pada pasien dengan hemodinamika stabil
5. Lakukan pengujian H. Pylori, dan mulailah pengobatannya jika hasil pengujian positif

Setelah Endoskopi

1. Jika perdarahan berulang, maka ulangilah endoskopi dengan hemostasis endoskopi
2. Untuk pasien tertentu, diskusikan perlunya penggunaan AINS, antiplatelet, dan terapi bersama agen gastroprotektif

TRIASE PASIEN DAN STRATIFIKASI RESIKO

Dengan menggunakan variabel klinis (sebelum endoskopi) suatu alat penilaian telah dikembangkan untuk membantu proses triase terhadap pasien dengan perdarahan akut pada saluran cerna bagian atas sekaligus sarana penentuan terapi. Skor Blatchford merupakan salah satu metode stratifikasi  tervalidasi berdasarkan variabel-variabel laboratorium yang digunakan untuk memprediksi kebutuhan intrevensi medis pada pasien dengan perdarahan akut saluran cerna bagian atas. 

Skor Blatchforrd memiliki skala 0 hingga 23, dengan skala yang lebih tinggi menunjukan resiko yang lebih tinggi pula. Skor Rockall (yaitu skor sebelum endoskopi) dihitung hanya berdasarkan variabel klinis pada saat presentasi. Skor Rockall lengkap memuat prediksi mengenai resiko perdarahan dan kematian, nilai skor berkisar antara 0 hingga 11, dengan nilai skor yang lebih tinggi menunjukan tingginya tingkat resiko. Skor klinis Rockall dan Blatchford berguna sebagai alat prognostik pada pasien dengan kasus perdarahan akut gastrointestinal bagian atas. Mengingat kedua alat tersebut telah memiliki fitur-fitur umum yang terpilih, termasuk penentuan status hemodinamik pasien, maka penggunaan kedua alat tersebut dapat meminimalisir penggunaan endoskopi.

Hasil endoskopi dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan berulangnya perdarahan berdasarkan klasifikasi Forrest yang berkisar dai IA hingga III, dengan gambaran sebagai berikut:

Lesi grade IA

Ditandai dengan adanya perdarahan aktif (percikan darah/spurting of blood)

Lesi grade IB

Ditandai dengan adanya darah yang mengalir (oozing blood)

Grade IIA

Ditandai tampak tidak ada perdarahan namun muncul tonjolan berpigmen 

(nonbleeding visible vessel)

Grade IIB

Ditandai dengan adanya gumpalan berekor (Adherent clot) 

yang didefinisikan sebagai merah, merah marun, atau hitam dengan tekstur amorf yang tidak lepas saat pengisapan atau irigasi air kuat

Grade IIC

Ditandai lesi datar berpigemen bercak datar

Grade III

Dasar ulkus terlihat bersih

Pada awal endoskopi, lesi beresiko tinggi akan terlihat sekitar 1/3 hingga 2/3 pada seluruh permukaan lambung pasien, dengan resiko berulangnya perdarahan sekitar 22-55%, jika ulkus tak terobati secara endoskopik. Data tambahan diperlukan untuk mengonfirmasi kemungkinan peningkatan stratifikasi resiko, untuk itu perlu dilakukan USG Doppler endoskopik ke stigmata ulkus sebelum dan sesudah endoskopi hemostasis.

PENDEKATAN TERAPI

Pendekatan terapi yang memadai pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas ini diperlukan keterlibatan ahli-ahli yang berkepentingan termasuk tenaga endoskopis terlatih. Tujuan dilakukannya endoskopi awal adalah untuk menentukan penyebab perdarahan, memastikan prognosis, dan menentukan terapi endoskopik yang sesuai, jika memang ada indikasi mengarah dilakukannya terapi endoskopik. 

Pasien Beresiko Tinggi

Kelompok pasien beresiko tinggi harus dirawat secara intensif di rumah sakit dan menerima terapi endoskopik, dan diprioritaskan untuk dirawat di ruang ICU setidaknya selama 24 jam pertama.

Pasien beresiko tinggi harus menjalani endoskopi hemostasis, suatu prosedur yang telah terbukti menurunkan tingkat keterulangan perdarahan, kebutuhan akan operasi dan kematian. Perawatan endoskopik kontemporer meliputi:

1. injeksi (saline, vasokonstriktor, agen sklerosing, perekat jaringan, atau kombinasinya)
2. Terapi thermal (dengan metode kontak, misal dengan multipolar electrocoagulation dengan pemanas probe, atau metode nonkontak dengan koagulasi argon plasma)
3. Mekanik

Terapi tambahan berupa suntikan epinefrin dengan perbandingan 1:10.000 dalam normal saline terbukti mampu mengurangi resiko perdarahan berulang, resiko operasi dan kematian. Penyuntikan epinefrin tersendiri harus dihindari. Penerapan terapi mekanik dengan klip endoskopik, menjanjikan hasil yang cukup menggembirakan.

Pasien Beresiko Rendah
Pada umumnya pasien dengan perdarahan saluran cerna yang dibawa ke rumah sakit merupakan kelompok pasien dengan resiko rendah perdarahan kembali dan kematian. Pasien dengan resiko rendah ini tidak harus menjalani perawatan intensif di rumah sakit. Kriteria konservatif untuk kelompok pasien beresiko rendah adalah sebagai berikut:

1. Berusia kurang dari 60 tahun
2. Tidak adanya tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik atau  stabilitas hemodinamik terjadi dalam kurun waktu 3 jam setelah evaluasi awal. Ketidakstabilan hemodinamik didefinisikan sebagai takikardia istirahat (lebih dari atau sama dengan 100 denyut permenit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100 mm Hg), atau perubahan postural (perubahan denyut nadi lebih dari atau sama dengan 20 denyut permenit, atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan 20 mm Hg).
3. Tidak ada komlikasi penyakit yang parah (misal: gagal jantung, penyakit paru obstruksi kronis, sirosis hepatis, kanker hematologi, gagal ginjal kronis, dan cedera kardiovaskular)
4. Level hemoglobin darah lebih dari 8-10 mg/dl setelah dilakukannya invasi volume intravaskuler yang memadai, dan tidak diperlukan transfusi darah
5. Studi koagulasi normal
6. Onset perdarahan terjadi diluar rumah sakit
7. Hasil endoskopi awal menunjukan dasar ulkus bersih (stratifikasi Forrest III)
8. Tersedia fasilitas yang memadai untuk kembali ke rumah sakit jika diperlukan

TERAPI OBAT

Dalam kurun waktu 10 tahun terakhir, inhibitor pompa proton telah menjadi obat andalan dalam hal ini, sebagai upaya penekanan produksi asam lambung yang kuat. Studi menunjukan bahwa asam lambung merusak pembentukan bekuan, menyebabkan terjadinya dissagregasi trombosit dan fibrinolisis. Oleh karena itu, upaya untuk meningkatkan pH lambung hingga diatas 6 memegang peranan penting dalam pengobatan peradarahan saluran cerna. 

Potensi penekanan asam lambung oleh inhibitor pompa proton tidak menyebabkan tachyphylaxis dan secara klinis memberikan keuntungan lebih berupa penekanan terhadap resiko berulangnya perdarahan. 

Somatostatin dan analognya, oktreotid menghambat sekresi baik asam lambung maupun pepsin dan mengurangi aliran darah ke mukosa lambung. Namun obat ini tidak direkomendasikan untuk terapi rutin pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas, karena studi terkontrol menunjukan bahwa obat tersebut kurang bermanfaat, baik dalam pemberian tunggal maupun dalam kombinasinya dengan antagonis reseptor H2. 

PEMBEDAHAN DAN INTERVENSI RADIOLOGI

Terapi endoskopik telah membantu menurunkan tingkat perlunya pembedahan darurat pada kasus perdarahan saluran cerna. Tujuan operasi darurat tersebut bukan lagi untuk menyembuhkan penyakit melainkan untuk menghentikan perdarahan ketika terapi endoskopik tidak tersedia atau mengalami kegagalan. Sebuah studi menunjukan bahwa prosedur vagotomy-drainase dan vagotomy-reseksi memberikan hasil yang setara. 

Sumber

Management of Acute Bleeding from A Peptic Ulcer

OBAT-OBAT PENGINDUKSI PENYAKIT GINJAL

Penyakit ginjal yang diduga timbul akibat adanya induksi dari obat-obatan tertentu biasanya dapat dideteksi secara dini melalui kreatinin serum dan nitrogen urea darah. Kedua parameter tersebut layak dijadikan parameter karena keduanya memiliki hubungan temporal antara tingkat toksisitas ginjal dan penggunaan obat-obat yang berpotensi nefrotoksik. Mekanisme terbentuknya penyakit ginjal akibat induksi obat dapat terjadi melalui toksisitas imunologik (misal: glomerulonefritis dan nefritis interstisial alergik) maupun toksisitas nonimunologik. Toksisitas imunologik maupun nonimunologik secara langsung akan mempengaruhi karakteristik fungsi ginjal yang normal. Pencegahan penyakit ginjal akibat induksi obat yang terbaik adalah dengan menghindari penggunaan obat-obat yang potensial nefrotoksik. Namun, dalam kondisi tertentu dimana penggunaan obat-obat tersebut tidak dapat dihindari, maka minimalisasi faktor resiko dengan teknik spesifik seperti hidrasi dapat digunakan untuk mengurangi resiko nefrotoksik tersebut. 

Penyakit ginjal terinduksi obat atau nefrotoksisitas obat merupakan suatu komplikasi yang umum terjadi pada pasien yang menerima pengobatan dengan beberapa obat sekaligus. Manivestasi klinis dari kondisi tersebut diantaranya adalah :

1. Kelainana asam-basa
2. Ketidakseimbangan elektrolit
3. Kelainan pada sedimentasi urin
4. Proteinuria
5. Pyuria, dan atau
6. Hematuria

Namun manivestasi paling umum dari nefrotoksisitas ini adalah adanya penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR = glomerular filtration rate) yang menyebabkan terjadinya peningkatan kadar kreatinin serum (Scr) dan nitrogen urea darah (BUN = blood urea nitrogen). Sehingga wajar jika BUN dan Scr dijadikan sebagai sarana deteksi awal bagi penyakit ginjal akibat induksi obat ini. BUN dan Scr akan memberikan gambaran temporal antara tingkat toksisitas ginjal dengan jangka waktu penggunaan obat-obat yang berpotensi menyebabkan nefrotoksik. 

Epidemiologi

Nefrotoksisitas akibat induksi obat terjadi disemua bagian pengaturan dimana obat tersebut diberikan. Nefrotoksisitas obat terjadi pada sekitar 7% dari semua kasus toksisitas obat dan sekitar 18-27% kasus gagal ginjal akut yang menjalani perawatan di rumah sakit dan berkontribusi pada sekitar 35% pada kasus nekrosis tubular akut (NTA) dan pada sebagian besar kasus nefritis interstisial alergik (NIA), serta nefropati yang terjadi karena adanya perubahan hemodinamik ginjal dan obstruksi postrenal. Antibiotik aminoglikosida, media radiokontras, antinflamasi nonsteroid, amfoterisin B dan ACE inhibitor merupakan contoh-contoh obat yang dapat bersifat nefrotoksik.

Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) dan obat-obat bebas meningkatkan resiko nefrotoksik pada pasien yang pernah mengalami gagal ginjal akut. 

Penilaian Toksisitas Ginjal

Karena penurunan GFR yang mengarah pada terjadinya peningkatan BUN dan Scr, maka pemeriksaan rutin BUN dan Scr tersebut harus dilakukan untuk pemantauan toksisitas ginjal. Selain itu, penurunan pengeluran urin juga dapat menjadi tanda awal adanya toksisitas, terutama jika toksisitas tersebut disebabkan penggunaan media radiokontras, AINS dan ACE inhibitor. Pada sebagian pasien yang belum memerlukan perawatan intensif rumah sakit, nefrotoksisitas umumnya ditandai dengan adanya:

• malaise
• anoreksia
• muntah
• sesak nafas dan edema
• hipertensi

Selanjutnya nilai BUN dan Scr dapat digunakan untuk menghitung penurunan laju GFR. 

Nefrotoksisitas dapat dibuktikan dengan adanya perubahan fungsi tubular ginjal tanpa penurunan GFR. Indikator luka tubular proksimal:

• asidosis metabolik dengan bikarbonaturia
• glikosuria tanpa hiperglikemia
• penurunan fosfat, asam urat, kalium, dan magnesium dalam serum karena penurunan urinari

Sedangkan cedera distal ditandai dengan:

• poliurea
• asidosis metabolik karena adanya gangguan pengasaman urin
• hiperkalemia karena adanya gangguan pengeluaran kalium

Enzim-enzim urinari dan protein berbobot molekul rendah juga digunakan sebagai penanda awal adanya nefrotoksisitas. Misal adanya enzim N-acetyl-βD-glucosaminidase, γ -glutamyl transpeptidase dan glutathione S-transferase merupakan penanda adanya cedera tubular dan digunakan untuk mendeteksi adanya kerusakan ginjal akut. 

Prinsip Pencegahan Nefropati Obat

Prinsip utama pencegahan nefrotoksisitas terinduksi obat adalah dengan menghindari penggunaan obat-obat yang potensial menyebabkan terjadinya nefrotoksisitas. Namun bila penggunaan obat-obat tersebut tidak mungkin dihindari maka penggunaannya harus disertai dengan pengenalan faktor-faktor resiko dan penerapan teknik-teknik khusus untuk meminimalisir kemungkinan terjadinya nefrotoksisitas. Tidak ada faktor resiko yang umum yang berlaku terhadap semua jenis obat, dan toksisitas biasanya berkembang melalui berbagai mekanisme, baik melalui reaksi hipersensitivitas idiosinkratik maupun melalui toksisitas seluler langsung. Dengan pengecualian pada gagal ginjal akut yang disebabkan oleh AINS dan ACE inhibitor, toksisitasnya sering kali dapat dicegah setelah diketahui adanya insufisiensi ginjal, penurunan aliran darah efektif ke ginjal akibat adanya deplesi volume, gagal jantung atau penyakit liver. Pada pasien dengan hipertensi atau gagal jantung sangat sensitif terhadap kombinasi ACE inhibitor dan AINS, terlebih bila penggunaannya juga bersamaan dengan diuretik. 

Teknik khusus yang cukup efektif untuk mengurangi nefrotoksisitas obat adalah dengan hidrasi yang cukup untuk meningkatkan laju aliran urin tubular ginjal. Sedangkan teknik-teknik lain yang masih kontroversial diantaranya adalah:

1. Penggunaan adefovir, suatu antiviral nukleotida yang secara aktif ditransport oleh OAT1. Penghambatan transport OAT1 meminimalisir akumulasi adefovir di ginjal sehingga menyebabkan pengurangan efek toksisitasnya.
2. Diflunisal, ketoprofen, flurbiprofen, indometasin, naproksen dan ibuprofen sama efektifnya dengan probenesid yang  menunjukan penghambatan yang cukup kuat terhadap OAT1 pada pencegahan sitotoksisitas.
3. Antioksidan juga terbukti mampu memberikan proteksi dari nefrotoksisitas akibat induksi gentamisin, siklosporin dan cisplatin.
4. Khelator besi juga memberikan proteksi terhadap toksisitas gentamisin.

Obat-obat yang menginduksi perubahan struktur dan fungsi ginjal adalah sebagai berikut:
Kerusakan sel epitel tubular
Nekrosis Tubular akut:

• antibiotik aminoglikosida
• media kontras radiografi
• cisplatin/ karboplatin
• amfoterisin B

Nefrosis osmotik

• manitol
• dekstran
• imunoglobulin intravena

Gagal ginjal secara hemodinamik

• Inhibitor ACE
• Antagonis reseptor angiotensin II
• Antiinflamasi nonsteroid

Nefropati Obstruktif

Obstuksi intratubular

• Asiklovir
• Sulfadiazin
• Indinavir
• Foskarnet
• Metotreksat

Obstruksi ekstrarenal

• Antidepresan trisiklik
• Indinavir

Nefrolitiasis

• Triamteren
• Indinavir

Penyakit Glomerular

• Emas
• AINS
• Pamidronat

Penyakit Tubulointerstisial

Nefritis interstisial akut

• Penisilin
• Siprofloksasin
• AINS
• Omeprazol
• Furosemid

Nefritis interstisial kronis

• Siklosporin
• Lithium

Nekrosis papilari

• Kombinasi fenasetin, aspirin dan kafein

Vaskulitis ginjal, trombosis, dan kolesterol emboli

Vaskulitis dan Trombosis

• Hidralazin
• Propiltiourasil
• Allopurinol
• Penisilamine
• Gemsitabin
• Mitomisin C
• Metamfetamin

Kolesterol emboli

• Warfarin
• Agen trombolitik

Gagal ginjal semu

• Kortikosteroid
• Trimetoprim
• Simetidin

Sumber

Pharmacotherapy-Dypiro